REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA EN COVID-19 TRADUCIDA POR LA AOA

Revisión Bibliográfica Sars-CoV-2 y Odontología

CC BY-NC-ND 4.0 • Eur J Dent
DOI: 10.1055/s-0040-1716438

Autores: Clóvis Lamartine de Moraes Melo Neto , Lisiane Cristina Bannwart, André Luiz de Melo Moreno, Marcelo Coelho Goiato

Traducción de fragmentos de la revisión bibliográfica hasta el 21/5, realizada en base a las publicaciones de 213 países afectados por el virus

El objetivo de este estudio fue revisar el origen y características de este virus (SARS-CoV-2), síntomas y diagnóstico de COVID-19, tratamiento de personas con COVID-19, formas de transmisión del SARS-CoV-2, y precauciones en odontología. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed / Medline hasta el 21 de mayo de 2020, utilizando las palabras clave «COVID-19» o «SARS-CoV-2» o «Coronavirus» asociados con «odontología» o «cuidado dental» o «medicina oral».

En la práctica clínica, los profesionales dentales están expuestos a un gran riesgo de infección por SARS-CoV-2, debido a la comunicación y el contacto con varios pacientes todos los días. Los odontólogos de todo el mundo se encuentran en un estado de ansiedad y miedo mientras trabajan, debido al impacto de la pandemia COVID-19 en la humanidad. Por lo tanto, para ayudar a reducir la ansiedad y el miedo, los profesionales dentales deben seguir las recomendaciones de las autoridades reguladoras y los estudios científicos para protegerse del SARS -CoV-2. De esta forma, los odontólogos y otros profesionales de la odontología pueden preservar su propia salud, la salud de los pacientes y de las personas que los rodean en general.

SARS-CoV-2
En relación a la secuencia de nucleótidos, el SARS-CoV-2 presenta aproximadamente un 79% de similitud con el SARS-CoV-1 y aproximadamente un 50% de similitud con MERS-CoV.7 El SARS-CoV-2 posee alta transmisibilidad e infecciosidad en comparación con SARS-CoV-1 y MERS-CoV7. Los casos leves de SARS-CoV-2 presentan síntomas como fatiga, tos seca, vómitos, diarrea, dificultad para respirar, dolor de garganta, flema, dolor de cabeza y hemoptisis. Los casos graves incluyen edema pulmonar, neumonía, insuficiencia orgánica, hipoxemia y / o dificultad respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico, acidosis metabólica e incluso la muerte.
Todas las edades son susceptibles al SARS-CoV-2. Es importante enfatizar que los profesionales de la salud y las personas hospitalizadas cercanas a pacientes infectados por el SARS-COV-2 tienen un alto riesgo de ser infectados por este virus. También cabe mencionar que la edad avanzada y la existencia de comorbilidades (p. ej., diabetes e hipertensión) se asocia con un peor pronóstico.

Transmisión de SARS-CoV-2
El SARS-CoV-2 puede permanecer infeccioso (viable) en superficies inanimadas (por ejemplo, plástico y acero inoxidable) a una temperatura de 21 a 23 ° C (40% de humedad relativa) hasta por 3 días.

Período de Incubación
El período de incubación del SARS-CoV-2, que es el tiempo transcurrido entre la exposición de un individuo al virus y la manifestación de los primeros síntomas de la enfermedad, varía de 1 a 14 días. Sin embargo, existen reportes de un período de incubación de 24 días. Otro factor importante es que el SARS-CoV-2 puede ser contagioso durante el período de latencia (incubación); por tanto, este virus podría transmitirse antes de la aparición de los síntomas. Además, Singhal informó que los pacientes pueden ser infecciosos mientras duren los síntomas e incluso en la recuperación clínica.

Los virus respiratorios poseen tres medios de transmisión:
1) gotitas contaminadas de 5 μm o más de diámetro que viajan directamente a las mucosas faciales de una persona. Las gotitas se dispersan en distancias cortas (<1 m);
2) bioaerosoles de menos de 5 μm de diámetro que permanecen en el aire más tiempo y pueden ser transportados a grandes distancias (> 1 m);
3) contacto directo, por ejemplo, de una mano contaminada a las mucosas faciales, o indirecto, de un objeto contaminado a una mucosa.
Al estornudar, es posible generar un millón de gotas de hasta 100 μm de diámetro, además, la saliva forma muchos miles de partículas más grandes, en su mayoría.
Toser o hablar durante 5 minutos puede crear aproximadamente 3000 núcleos de gotitas.

Silva et al sugirieron tres medios por los cuales el SARS-CoV-2 podría ingresar a la saliva:
1) El SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio inferior y superior podría ingresar a la cavidad oral, junto con gotitas de secreción frecuentemente intercambiadas por los órganos de estas regiones;
2) El SARS-CoV-2 presente en la sangre podría acceder a la boca a través del líquido crevicular;
3) debido a una infección de las glándulas salivales (probablemente por ser fuente de este virus), por lo que la liberación del SARS-CoV-2 se produciría en la saliva a través de los conductos salivales.
Cabe destacar que en odontología, los procedimientos de rutina podrían crear gotitas y aerosoles con saliva, secreciones respiratorias y sangre que pueden estar contaminados con SARS-CoV-2.

Van Doremalen et al informaron que el SARS-CoV-2 permaneció viable en aerosoles durante toda su investigación (3 horas). Por lo tanto, la contaminación cruzada puede facilitarse con procedimientos de esta naturaleza, infectando a pacientes y profesionales.
El SARS-CoV-2 también se puede encontrar en el tracto gastrointestinal. En odontología, varios procedimientos pueden inducir el vómito (por ejemplo, procedimientos radiográficos y de moldeado), que pueden generar bioaerosoles. Por tanto, el vómito y los bioaerosoles generados durante este proceso serían medios probables de transmisión de este virus.
Otra forma de transmisión sería por contacto directo. Las heces, orina, lágrimas, secreciones conjuntivas y respiratorias, sangre, y saliva pueden contener SARS-CoV-2, y también puede estar presente en manos no higienizadas.

El contacto indirecto se caracterizaría, por ejemplo, si un instrumento dental contaminado con SARS-CoV-2 entrara en contacto con una mucosa oral, promoviendo la entrada de este virus en el organismo. Cabe destacar que el receptor celular conocido como ACE-2 es altamente expresado en la cavidad oral, principalmente en las células epiteliales de la lengua. El SARS-CoV-2 ingresa en las células a través de este receptor (ACE-2). Por lo tanto, en caso de contaminación de la boca con SARS-CoV-2 por medios directos o indirectos, sería fácil que este virus infecte a una persona. La ACE-2 también puede estar presente en el tracto respiratorio (p. Ej., Mucosa nasal, pulmones y nasofaringe) glándulas salivales, riñones, intestino delgado, colon, estómago y otros órganos.

Precauciones en la Clínica Dental
Según Meng et al, las medidas de protección diarias estándar en la clínica dental pueden no ser efectivas o suficientes para evitar la transmisión del SARS-CoV-2, principalmente cuando los pacientes no saben que están infectados (asintomáticos) u optan por ocultar su infección. Además, los profesionales de la salud infectados con SARS-CoV-2 pueden ser una fuente de transmisión cruzada. Por lo tanto, el dentista que atiende pacientes en este período pandémico de COVID-19 debe tener las siguientes precauciones:

• Triage dental
Cuando un paciente llama o busca personalmente un consultorio dental y requiere una cita, es importante que el odontólogo haga preguntas para investigar la situación de salud del paciente. También es importante que el personal del consultorio llame a los pacientes antes de la cita programada para hacer preguntas sobre su estado de salud actual. Las preguntas que se pueden hacer en base a los estudios de Peng et al y Samaranayake y Peiris son las siguientes:
1. «¿Ha tenido fiebre en los últimos 14 días (período de incubación del SARS-CoV-2)?»
2. «¿Ha tenido algún problema respiratorio como tos o falta de aire en los últimos 14 días?»
3. «¿En los últimos 14 días ha viajado internacionalmente o visitado un área donde se ha documentado o sospechado COVID-19?»
4. «¿Ha estado en contacto con alguien con SARS-CoV-2 en los últimos 14 días?»
5. «¿Ha estado en contacto con personas con fiebre y / o problemas respiratorios en los últimos 14 días?»
6. «¿Ha participado recientemente en una reunión, fiesta o evento con la reunión de muchas personas desconocidas?»
– Si el paciente llegó recientemente de un viaje (menos de 14 días), por ejemplo, la clínica dental podría posponer el tratamiento hasta que finalice el período de incubación.
– Cuando el paciente esté programado en persona o mediante una llamada telefónica, aconseje al paciente que use un barbijo o mascara facial al ingresar a la clínica dental.
– Durante la pandemia de COVID-19, se recomienda que las clínicas dentales establezcan un triaje de verificación previa para medir y registrar la temperatura de cada paciente como un procedimiento de rutina. También deben observarse los síntomas del tracto respiratorio. Si el paciente está afebril (temperatura <38 °C) y, por lo demás, no presenta síntomas compatibles con COVID-19, entonces se puede proporcionar atención dental.
– Limitar el número de personas que acompañan a un paciente a la cita. Si es posible, el paciente debe realizar la visita solo.
– Si el odontólogo recibe a un paciente con síntomas característicos (p. Ej., Fiebre y fatiga) de COVID-19 en su consultorio, el odontólogo debe conversar con este paciente utilizando una mascarilla quirúrgica, evitando el contacto físico. Si estos síntomas no son el resultado de una infección dental aguda, por ejemplo, el tratamiento debe posponerse hasta que finalice el período de incubación (14 días), para reducir el riesgo de transmisión.

Si el paciente ha estado hospitalizado por COVID-19 por poco tiempo (por ejemplo, 1 semana), y no presenta más síntomas, no se recomienda su asistencia. Según Samaranayake y Peiris, para el SARS-CoV-1, los dentistas deben posponer el tratamiento de los pacientes convalecientes durante al menos 1 mes después del alta del hospital. En base a esto, esta precaución también es importante hoy en día debido al SARS-CoV-2.

– Si el odontólogo presenta síntomas leves similares a los causados por el SARS-CoV-2, debe dejar de atender, informar a los pacientes que fueron atendidos en los últimos 14 días sobre su condición y recomendar que se aíslen, durante 14 días.

– También se pueden investigar periodos de 24 días, ya que existen reportes de incubación de 24 días para el SARS-CoV-2.

Sala de espera
– Retirar los materiales de lectura y los juguetes de los niños de la sala de espera para evitar la contaminación cruzada.
– Colocar alertas visuales (p. Ej., Letreros y carteles) en la entrada de la sala de espera para proporcionar instrucciones sobre higiene de manos e higiene respiratoria.

Información
Se pueden producir folletos y ponerlos a disposición de los pacientes en el área de recepción, con recomendaciones de la OMS sobre cómo evitar la transmisión del SARS-CoV-2:
– Cuando tosa o estornude, cúbrase la boca y la nariz con un área del brazo cuando tenga el codo doblado. También puede usar un paño para cubrirse la boca y la nariz cuando tosa o estornude. A continuación, es necesario desechar inmediatamente el paño usado.
– Quédese en casa si comienza a sentirse mal, incluso con síntomas leves como dolor de cabeza y secreción nasal leve, hasta que se recupere. De esta forma, evita el contacto con otras personas e instalaciones médicas. Esto permitirá que estas instalaciones funcionen de manera más eficiente y ayudará a protegerlo a usted ya otras personas de contraer el SARS-CoV-2 y otros virus.
– Durante el aislamiento, mantenga un estilo de vida saludable.
– Si tiene fiebre, tos y dificultad respiratoria, busque atención médica de inmediato.
– Lávese las manos con agua y jabón con regularidad si están visiblemente sucias. Use alcohol solo si sus manos no están visiblemente sucias. Lávese las manos: después de toser y / o estornudar; antes, durante y después de preparar la comida; antes de comer; antes de ir al baño; después de acariciar o lavar animales.
– Evite escupir en público y evite el contacto con personas con tos y / o fiebre.
– Evite viajar si tiene tos y fiebre.
– Use mascarillas desechables. Recuerde cubrirse bien la nariz y la boca. Evite tocar la mascarilla cuando esté colocada en la cara. Después de quitarse la mascarilla, deséchela inmediatamente y lávese las manos.
– Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca. Las manos tocan muchas superficies y pueden contraer SARS-CoV-2. Una vez contaminadas, las manos pueden transferir el virus a los ojos, la nariz y la boca.
– Coloque un desinfectante de manos (por ejemplo, alcohol al 70%) en la sala de espera para uso del paciente.
– Es importante que el odontólogo instruya a su secretario y / o asistentes sobre las precauciones para evitar la transmisión del SARS-CoV-2.
– Instale barreras físicas (por ejemplo, ventanas de vidrio o plástico) en el área de recepción para limitar el contacto entre el personal de detección y los pacientes potencialmente infecciosos.
– En la sala de espera, todos los pacientes deben permanecer a una distancia aproximada de 2 m entre sí.
– Es importante no programar a los pacientes en momentos cercanos entre sí, para evitar una reunión de personas. Además, para evitar aglomerar a los pacientes en la sala de espera, es posible pedirles a algunos de ellos que esperen por atención dental en sus automóviles.

Ventilación
– Los pacientes deben permanecer en una sala de espera adecuadamente ventilada.
– Para filtrar el aire contaminado en las clínicas dentales, existen dispositivos como el filtro de evacuación de alto volumen (HVE) y el filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA).
– Los filtros en el aparato de succión deben limpiarse todos los días.

Equipo de protección personal
– El odontólogo debe prohibir la circulación de empleados sin el equipo de protección adecuado dentro de la sala de atención odontológica durante el tratamiento de un paciente.
– Deben utilizarse camisolines, gorros, respiradores, guantes, cubre zapatos, gafas de protección y / o protectores faciales para proteger la piel y las mucosas de sangre y secreciones potencialmente infectadas.
– Hay tres tipos de protectores de nariz y boca: mascarillas de tela, mascarillas quirúrgicas y respiradores. Las mascarillas de tela no protegen tanto como las mascarillas quirúrgicas o los respiradores. Además, la protección proporcionada por las mascarillas quirúrgicas contra las partículas (0.04-1.3 μm) es de 8 a 12 veces menor que los respiradores N95. El Instituto Nacional de Seguridad Ocupacional y Hygiene of the USA clasifica los respiradores de la siguiente manera: N95, N99, N100, P100, P95, P99, P100, R95, R99 y R100.
El respirador FFP2 es equivalente al respirador N944 En el caso de una pandemia y epidemia basada en un virus respiratorio, N95 o FFP2, ambos serían la mejor opción para los odontólogos en comparación con las mascarillas quirúrgicas. Sin embargo, como podría haber una escasez de respiradores N95 y FFP2 durante una pandemia, es posible que el dentista necesitaría adquirir el N99, N100, P95, P99, P100, R95, R99, R100 o FFP3. Cabe mencionar que el respirador debe desecharse y reemplazarse por uno nuevo después de cada tratamiento dental, ya que es común que los bioaerosoles contaminen el respirador. Esto corrobora la información brindada por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene Ocupacional, que informa que estos respiradores deben ser reemplazados siempre que estén dañados, sucios y / o causen una notable resistencia a la respiración.

– Los camisolines no deben usarse fuera del entorno del consultorio dental, ya que pueden ser portadores de transmisión de patógenos, como el SARS-CoV-2, potencialmente.
– Se deben usar camisolines largos con mangas debajo de los guantes durante las citas para evitar la exposición del antebrazo.

• Enjuague bucal
– El enjuague bucal antimicrobiano preoperatorio puede reducir el número de microbios en la cavidad bucal. Aunque se desconoce el efecto del enjuague sobre el SARS-CoV-2 presente en la cavidad oral, como precaución, se recomienda el uso de clorhexidina al 0,12%, peróxido de hidrógeno al 1%, o povidona al 0,2% antes de un tratamiento.

• Bioaerosoles
– El odontólogo debe minimizar y tener precaución en la ejecución de procedimientos que generen bioaerosoles. Ejemplos de cómo evitar aerosoles y salpicaduras son los siguientes:
– Utilice una pieza de mano de alta velocidad con válvulas antirretorno,
– El uso de un dispositivo de succión y aislamiento con goma dique puede reducir la cantidad de gotitas y bioaerosoles.
– Si los raspadores ultrasónicos son extremadamente necesarios, se pueden usar dispositivos especiales para reducir los aerosoles en combinación con estos.
– Minimice el uso de una jeringa triple.
– No se recomienda el uso de spray tópico para evitar el reflejo del vómito, debido al riesgo de formación de bioaerosol.
– Evite el procedimiento de profilaxis con cepillos giratorios.
– Evite el uso de la salivadera

•Higiene, desinfección y esterilización
– Después del procedimiento, es importante desechar con cuidado las agujas y otros materiales de corte inmediatamente. Si el material puede esterilizarse, también debe llevarse a un lugar apropiado, lavarse y esterilizarse.
La higiene de las manos debe realizarse antes y después de los procedimientos, y después de tocar al paciente, el entorno y los instrumentos no desinfectados. Si el odontólogo no atiende es importante realizar la higiene de las manos cada 15 a 20 minutos.
– La higiene se puede realizar con agua y jabón, y luego se recomienda aplicar 70 a 90% de alcohol en las manos y frotarlas.
– Es importante mantener las uñas cortas y evitar el hábito de morderse las uñas.
– Utilice barreras desechables en las superficies para protegerlas del contacto clínico.
– Es importante disponer de tiempo entre cada cita y también realizar una limpieza completa de la oficina.
– En radiografías periapicales sin el uso de un posicionador radiográfico, el paciente debe desinfectar sus manos antes de sostener la película radiográfica con el dedo. Si se utiliza un posicionador, se debe realizar la esterilización, preferiblemente después de cada uso.
– Los dentistas y asistentes deben usar ropa blanca y lavarla con frecuencia. La ropa blanca facilita la identificación visual de posibles zonas contaminadas. Además, estas prendas pueden contaminar algo que no es visible, por lo que lo ideal es que los profesionales dentales solo las utilicen dentro del consultorio dental.
– El aparato y los instrumentos dentales pueden contaminarse con varios microorganismos patógenos después de su uso o al exponerse a un ambiente de clínica dental contaminado. La contaminación de superficies en ambientes de salud es una fuente potencial de transmisión viral. No existen estudios conocidos sobre el efecto de los desinfectantes en superficies contaminadas por SARS-CoV-2. Sin embargo, para otros coronavirus que afectan a los seres humanos, el 62 a 71% de etanol, el 0,5% de peróxido de hidrógeno o el 0,1% de hipoclorito de sodio pueden promover la inactivación de estos patógenos en las superficies cuando se exponen al desinfectante durante 1 minuto. Por lo tanto, provisionalmente, hasta que se realicen nuevos estudios con SARS-CoV-2, estos desinfectantes serían las mejores opciones. Algunos ejemplos de cómo se pueden utilizar son los siguientes:

• Impresiones y modelos de prótesis
– La desinfección de impresiones es fundamental para proteger a las personas que manipulan este material, ya que la impresión entra en contacto con la saliva y eventualmente con la sangre. Lavar las impresiones antes de desinfectar para eliminar los residuos y maximizar el efecto del desinfectante. Después del lavado de la impresión con alginato, se puede rociar hipoclorito de sodio al 0.5% sobre ella y se coloca en una bolsa de plástico cerrada durante 10 minutos. Después del lavado de la impresión con silicona de adición, se puede sumergir en hipoclorito de sodio al 1% o 5% o peróxido de hidrógeno al 3% durante 10 minutos. Según el estudio de Kampf et al, las siguientes técnicas de desinfección serían excelentes opciones:
– Después de llegar del laboratorio protésico, las prótesis completas pueden lavarse con agua y jabón y sumergirse en hipoclorito al 0.5% durante 20 minutos. En el caso de las prótesis parciales removibles, coronas de metal-cerámica y otras prótesis con estructuras metálicas, Podría sugerirse etanol al 70%, ya que el hipoclorito puede corroer el metal.
– En el consultorio dental, las manijas, sillas, mesas, ascensores, baños y otras superficies deben desinfectarse con frecuencia. Limpie estas superficies a fondo con detergente y agua, y aplique hipoclorito de sodio. La desinfección de las superficies debe realizarse después de cada visita del paciente.
– El equipo de toma de presión y termómetro debe desinfectarse con alcohol al 70% después de cada uso.
– Los alicates de ortodoncia deben esterilizarse.
– Antes de enviar las impresiones al laboratorio, es fundamental desinfectarlos, así como informar al laboratorio cómo se realizó la desinfección. Además, los laboratorios dentales pueden no tener conocimiento sobre los métodos de desinfección, por lo que es importante para el dentista desinfecte el material recibido del laboratorio (por ejemplo, coronas dentales, dentaduras postizas completas, etc.), antes de introducirlos en la boca del paciente.
– Desinfecte las jeringas triples y las piezas de mano de baja y alta velocidad (cuando no se puedan esterilizar) con hipoclorito o etanol.
– Esterilice las fresas dentales individualmente en sobres; de esta forma, cada una estará protegida de la contaminación por bioaerosoles y / o contacto. Este método de esterilización individual debe utilizarse para otros grupos de materiales. Es importante destacar que los microorganismos patógenos (p. Ej., SARS-CoV-2) pueden suspenderse en el aire y depositarse en materiales estériles sin protección.

• Paciente infectado en el consultorio dental
– Si una persona ha sido diagnosticada con SARS-CoV-2 y el odontólogo lo sabe, es importante notificar a todas las personas que estuvieron en el consultorio junto con la persona infectada. Se recomienda aconsejar a las personas que permanezcan en aislamiento al menos 14 días. El odontólogo también debe seguir la misma prerrogativa. Esta recomendación es fundamental para que el individuo contaminado evite el contacto cercano con su familia y amigos.

• Procedimientos dentales
– Evite la presencia de personas innecesarias en la sala de tratamiento dental. Evite tratar a más de un paciente en la misma sala de tratamiento. Dentro de la sala de tratamiento debe haber solo un paciente, un dentista y un asistente.
– Utilizar la técnica de las 4 manos
– Para los tratamientos de raspado periodontal, es posible realizar el raspado y alisado coronoradicular con curetas manuales, evitando el uso de dispositivos ultrasónicos.
– Para extracciones dentales simples, se recomienda que el hilo de sutura sea absorbible. Esto evita la necesidad de una nueva visita al dentista para retirar las suturas.
– Durante los procedimientos dentales, el dentista debe evitar tocar otros objetos en el consultorio después del contacto con la saliva del paciente.
– Se debe evitar el láser y la electrocirugía ya que el humo generado puede contener microorganismos.

• Tos y vómitos
– Los procedimientos que probablemente provocarán tos (o vómito) deben evitarse o realizarse con precaución. A continuación se muestran algunos ejemplos de cómo evitar estos reflejos:
– Seleccione y ajuste las cubetas de impresión del tamaño correcto.
– Evite colocar el material de impresión en la boca del paciente con una consistencia muy fluida, para que no corra por la garganta del paciente.
– Realizar la impresión al paciente en una posición de 90°.
– Se debe realizar una succión de saliva con precaución para evitar asfixia.
– Para los pacientes que fácilmente sienten náuseas durante la toma de impresiones, una anestesia en la mucosa oral antes de las mismas puede ayudar.
– La tecnología CAD-CAM (diseño asistido por computadora y fabricación asistida por computadora) puede ser útil en algunos casos, para evitar el tratamiento convencional.
– Es importante tener cuidado con los pacientes que tienen sangre en la cavidad bucal debido a lesiones, ya que la sangre podría ser tragada / aspirada, provocando un reflejo de vómito o tos. El exceso de agua en la cavidad bucal también podría producir el mismo efecto.
– Las radiografías panorámicas podrían ser preferidas en el triaje en lugar de las radiografías periapicales, para evitar tos o vómitos.